Kiev City, Ukraine
+380(67)1064888, +380(97)5074191

14:53
Внематочная беременность

Беременность называется эктопической (внематочной), если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации (прикрепление оплодотворенной яйцеклетки) – фаллопиевы трубы (98%), более редкие локализации – яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Иногда плодное яйцо имплантируется в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах брюшной полости – возникает первичная брюшная беременность. Вторичная брюшная беременность формируется при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость. За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна и нередко опасна для здоровья матери из-за внутреннего кровотечения. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

В разделе «Беременности с абортивным исходом» МКБ 10-го пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга, — внематочная и эктопическая беременность:

О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность.

О00.1 Трубная беременность.

О00.2 Яичниковая беременность.

О00.8 Другие формы внематочной беременности.

О00.9 Внематочная беременность неуточненная.

Внематочная беременность встречается примерно в 2 % от всех беременностей. Трубная беременность составляет 98 % от всех внематочных беременностей.

Механизм

При нормальной беременности оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом наступает в маточной трубе, откуда зигота поступает в полость матки, где достаточно места для развития плодного яйца. При внематочной беременности зигота не достигает полости матки и прививается в трубе, или выталкивается из трубы в обратном направлении и прикрепляется в яичнике или на окружающей брюшине. Поскольку вне матки нет нормальных условий для развития эмбриона, ворсины хориона внедряются в ткань органа и повреждают ее, вызывая кровотечение в брюшную полость.

Классификация

Эктопическая беременность классифицируется в зависимости от локализации плодного яйца.

Частые формы: трубная беременность: в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе.

Редкие формы: яичниковая беременность (развивающаяся на поверхности яичника или интрафолликулярно); брюшная беременность – первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичная; беременность в рудиментарном роге; межсвязочная беременность; шеечная беременность; многоплодная беременность (развивающаяся в полости матки в сочетании с эктопической).

Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне ее.

Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности, являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и др. Морфологическое исследование в половине всех случаев эктопической беременности выявляет острое воспаление в трубе [10].

Целесообразно рассматривать не вопросы этиологии внематочной беременности, а факторы (факторы) риска, потенциально способствующие ее развитию.

Факторы риска

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. К факторам риска относят:

  • Хирургические вмешательства в брюшной полости.
  • Контрацепцию. См. также антигестагены и гестагены для экстренной контрацепции
  • Гормональный сбой либо гормональную недостаточность.
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
  • Нарушение транспортной функции в маточных трубах.
  • Опухоли матки и ее придатков.
  • Аномалии развития половых органов.

Факторы риска эктопической беременности принято компоновать по групповым признакам:

  1. анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб): воспаление маточных труб; стерилизация маточных труб; использование внутриматочной контрацепции; операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;
  2. гормональные: индукция овуляции; экстракорпоральное оплодотворение; задержка овуляции; трансмиграция овоцита;
  3. спорные: эндометриоз; врожденные аномалии матки; дивертикулез труб; аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные нарушения.

Риск эктопической беременности значительно повышается при двух и более искусственных абортах в анамнезе

1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности (47—55%). Ведущая роль в возникновении трубной беременности отводится хроническому сальпингиту. В результате воспаления придатков матки нарушается проходимость маточных труб вследствие анатомических (органических) повреждений и в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы; изменяется нейроэндокринный статус (происходит нарушение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов), обеспечивающий нормальную жизнедеятельность яйцеклетки; нарушается стероидогенез в яичниках.

2. Внутриматочную контрацепцию (ВМК) в настоящее время используют более 70 млн. женщин во всем мире. Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3—4%, что почти в 20 раз больше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: если срок «ношения» ВМК составляет 2 года, то риск эктопической беременности возрастает в 2 раза и в 3—4 раза – при более продолжительном применении. Высокий риск эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМК (>3 лет) объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб.

3. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее хирургическое лечение трубной беременности) варьирует в зависимости от техники (лапаротомия, микрохирургия, лапароскопия) и типа оперативного вмешательства (сальпингоовариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинго-сальпинго-анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпинготомия и др.).

Выбор типа хирургического вмешательства определяется не только заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции, но и конкретной клинической ситуацией, особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу:

  • после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока (как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы);
  • после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий);
  • после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки, что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса.

4. Индукторы овуляции (кломифен, менопаузальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) являются обязательным компонентом программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также достаточно широко применяются для лечения ряда форм эндокринного бесплодия. На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза по сравнению с общей популяцией. Кроме того, стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременности при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами [6].

5. Нарушение синтеза простагландинов. Основу механизма действия простагландинов на маточные трубы составляют процессы сокращения и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также объем ретроградной менструальной крови.

6. Гормональные контрацептивы. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены (мини-пили или «чистые» прогестагены), частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50% пациенток, принимающих мини-пили). При правильном использовании эстроген-гестагенных контрацептивов частота внематочной беременности сводится к нулю.

7. Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уже на 8—9-е сутки после оплодотворения трофобласт дифференцируется на два слоя: внутренний – цитотрофобласт, обращенный к полости бластоцисты, и наружный – синцитиотрофобласт, прилежащий к слизистой оболочке матки. Первичный трофобласт выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, вызывающие лизис эндометрия и тем самым способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном развитии и дифференцировке трофобласта (раньше физиологического срока) возрастает вероятность эктопической (преждевременной) имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.

8. Трансмиграция яйцеклетки и/или сперматозоидов. В настоящее время изучено несколько возможных вариантов трансмиграции яйцеклетки и/или сперматозоидов:

  • наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки: переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную трубу, противоположную овулировавшему яичнику; возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличии у пациентки только контралатерального яичника;
  • трансабдоминальная миграция сперматозоидов имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации;
  • внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки: предполагается, что ее причинами могут быть «рефлюкс» зиготы в маточную трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; запоздалая овуляция, в результате которой в матку попадает несозревшее и не способное к нидации плодное яйцо.

Таким образом, внематочную беременность необходимо рассматривать как полиэтиологическое заболевание, причем ни один из известных в настоящее время факторов непосредственно не объясняет сравнительно высокую частоту эктопической имплантации плодного яйца.

Патогенез

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «Плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал – прерывание трубной беременности – обеспечивается двумя факторами:

  • неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб не способна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;
  • разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.

Симптомы

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 5 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся:

  • Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными.
  • Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко.
  • Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Клиника трубной беременности

  • Прогрессирующая трубная беременность — оплодотворенное яйцо по мере роста внедряется в мышечную стенку трубы и разрушает её.
  • Трубный аборт - полная или частичная отслойка эмбриона от стенки маточной трубы и выход яйцеклетки в брюшную полость.
  • Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения.
  • Разрыв маточной трубы — как правило, возникает с 6 по 10 неделю беременности.

Диагностика

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

Мировой «золотой» стандарт диагностики эктопической беременности:

  1. Анализ крови на ХГЧ (бета-субъединицы), при котором выявляют несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности.
  2. УЗИ констатирует отсутствие в полости матки трофобласта и обнаруживает его вне полости.

Лечение

  • Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.
  • Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.

Последствия

Внематочная беременность может в дальнейшем приводить к бесплодию и повторной внематочной беременности. Вероятность нормальной беременности и родов составляет около 50 %, повторной внематочной беременности — около 20 %, бесплодия — около 30 %. При лечении метотрексатом в сравнении с хирургическим, или при сохранении маточной трубы в сравнении с ее удалением вероятность бесплодия и повторной внематочной беременности меньше.

См. также

Просмотров: 2515 | Добавил: My-Web